แบบคำขอใช้ถังขยะ

องค์การบริหารส่วนตำบลลำเหย อำเภอดอนตูม จังหวัดนครปฐม

เขียนที่ องค์การบริหารส่วนตำบลลำเหย

วันที

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว
อายุ ปี

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่

อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบลลำเหย อำเภอดอนตูม จังหวัดนครปฐม

เบอร์โทรศัพท์ มีความประสงค์ขอใช้ถังขยะของทางองค์การบริหารส่วนตำบลลำเหย ดังรายการต่อไปนี้

ขอถังขยะ จำนวน/ใบ
ขอถังขยะเพิ่ม จำนวน/ใบ
ขอเปลี่ยนแปลงถังขยะ เนื่องจาก

เพื่อใช้ในสถานที่
บ้านพักอาศัย
ห้องเช่า
โรงงาน
ตลาด
ร้านอาหาร
อื่นๆ

ข้าพเจ้าจะปฏิบัติจะปฏิบัติตามเงื่อนไข โดยจะคอยดูแลรักษาถังขยะที่เป็นสมบัติของทางราชการให้อยู่ในสภาพดี และมีให้สูญหาย หากเกิดการสูญหาย ข้าพเจ้ายินดีชดใช้ตามมูลค่าของถังขยะใบนั้นๆ พร้อมทั้งยินยอมชำระค่าธรรมเนียมการจัดเก็บค่าขยะมูลฝอยตามอัตราที่องค์การบริหารส่วนตำบลลำเหยกำหนด
พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐาน ดังนี้
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
2. สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
รายละเอียดการจ่ายเงิน รายเดือน(........บาท)

By admin